Nome

Cognome

Nato/a a

Il

Residente in

Via e n.

Stai accompagnando un minore?
SiNo

Nella sua qualità di (specificare : es. Atleta Tecnico, Insegnante, Allenatore, Operatore, Collaboratore.)

DICHIARA
che non ha avuto diagnosi accertata di infezione da Covid-19 e che negli ultimi 14 giorni, inoltre:

è stato in contatto stretto con persone affette da Covid-19?
SiNo

è stato in contatto stretto con casi sospetti o ad alto rischio?
SiNo

è stato in contatto stretto con familiari di casi sospetti?
SiNo

Ha avuto nelle ultime due settimane sintomi riferibili all’infezione da Covid-19 (tra i quali
temperatura corporea superiore a 37,5°C, tosse, stanchezza, difficoltà respiratoria, dolori
muscolari, diarrea, alterazioni di gusto e olfatto)?
SiNo

Manifesta attualmente sintomi riferibili all’infezione da Covid-19 (tra i quali temperatura
corporea superiore a 37,5°C, tosse, stanchezza, difficoltà respiratoria, dolori muscolari,
diarrea, alterazioni di gusto e olfatto).
SiNo

Dichiara di impegnarsi a comunicare prima di ogni ingresso nel sito sportivo eventuali variazioni di
quanto sopra dichiarato, compreso l’insorgenza di sintomi riferibili all’infezione da Covid-19, tra i quali
temperatura corporea (che andrà preventivamente rilevata) superiore a 37,5°C, tosse, stanchezza,
difficoltà respiratoria, dolori muscolari, diarrea, alterazioni di gusto e olfatto.

Il/la sottoscritto/a attesta sotto la propria responsabilità che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero
consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di
contagio all’interno della struttura sportiva ed alla pratica di attività sportive agonistiche (art. 46 D.P.R. n.
445/2000).
Autorizza lo Spinaceto 70 al trattamento dei dati particolari relativi allo stato di salute contenuti in
questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg. Eu 2016/679 e della normativa nazionale vigente.